[별지 제19호서식] (앞쪽)
안전관리우수업소 공표 신청서				처리기간
				14일
신청인	①다중이용업소 명칭		②대표자 성명
	③법인 또는 사업자 등록번호		④주민등록번호
	⑤주소	(전화 : )
「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」 제21조제1항 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 안전관리우수업소의 공표를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○소방본부장(소방서장) 귀하
구비서류	1. 사업자등록증 사본 1부 2. 안전시설등완비증명서 사본 1부					수수료
						없음
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신청인			처리기관
			소방본부장 (소방서장)
	신청서			▶	접수
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					서면심사
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					현장실사
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					결재
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					신청인 통보