현장방염처리물품의방염성능검사신청서								처리기간
								15일
신청인 (법인은 대표자)	①성 명			②상 호
	③방염처리업 등록번호			④전화번호
	⑤주 소
방 염 처리장소	⑥상 호			⑦대표자성명
	⑧주 소
방 염 물 품	구 분	⑨대상물품	⑩처리방법				⑪면적(㎡)
	시료 1
	시료 2
	시료 3
	⑬처리기간				⑫면적 계
사 용 방염제	⑭제조업체명				⑮형식승인번호
	제조년월				사후제품검사 대상표시번호
소방시설설치유지및안전관리에관한법률 제13조 및 소방용기계․기구의형식승인등에관한규칙 제3조제3항의 규정에 의하여 현장방염처리물품의 방염성능검사를 신청합니다. 2004 년 10 월 일 신청인 (서명 또는 인) 안성소방서장 귀하
구비서류 : 시공내역서 1부								수수료
								20,000원

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒷쪽)

신 청 인				처 리 기 관
				시․도지사
	신 청				접 수
					시 험
					판 정
					결 재
					통 보

시  공  내  역  서

1.장소 및 시방서

장소	상 호			업 종
	대 표			전화번호
	주 소
구분 수량	대상품목	처리부분별 가로(m)×세로(m)	수량 (개)		면적 (㎡)	방염도로 사 용 량 (ℓ)		처리방법	처리자 성 명
상기와 같이 방염처리 하였음을 확인합니다. 200 년 월 일 관 계 인 성 명 : ꄫ 주민등록번호 : 방염처리자 성 명 : ꄫ 주민등록번호 :

시  공  내  역  서

장소 및 시방서

구분 수량	대상품목	처리부분별 가로(m)×세로(m)	수량 (개)	면적 (㎡)	방염도로 사 용 량 (ℓ)	처리방법	처리자 성 명

2. 방염처리장소의 평면도

방염처리 장소의 부분별 평면도 : 필요시 현장사진 첨부