■ 소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙[별지 제19호서식] <개정 2015.1.9.>
소방안전관리자 선임신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리기간	즉시
소방안전관리 대 상 물	상호(성명) (용도구분 : )	등급 [ ] 특급 [ ] 1급 [ ] 2급
소재지 (전화: )
구조 지하 층, 지상 층, 연면적 ㎡, 바닥면적 ㎡
소 방 안 전 관 리 자	선임	성명	생년월일	성별
주소 (이메일 주소 : ) (전화: )
직위	선임일자
경력 (총선임기간 : )	최종교육일자 년 월 일
해임	성명	생년월일	성별
주소 (전화: )
해임일자	해임사유
그 밖의 필요한 사항
「소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률」 제20조제4항ㆍ제21조 및 같은 법 시행규칙 제14조제5항에 따라 소방안전관리자를 선임하였기에 이에 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 소방서장 귀하
신고인 제출서류	담당 공무원 확인사항	수수료
1. 소방시설관리사 자격수첩 2. 소방안전관리자 자격수첩(「소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률 시행령」 제23조제1항제2호부터 제6호까지, 같은 조 제2항제2호ㆍ제3호 및 제7호, 같은 조 제3항제4호 및 제5호에 해당하는 사람만 해당합니다) 3. 소방안전관리대상물의 소방안전관리에 관한 업무를 감독할 수 있는 직위에 있는 자임을 증명하는 서류(「소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률」 제20조제3항에 따라 소방안전관리대상물의 관계인이 소방안전관리 업무를 대행하게 하는 경우만 해당합니다.) 1부 4. 「위험물 안전관리법」 제19조에 따른 자체소방대장임을 증명하는 서류 또는 소방시설관리업자에게 소방안전관리 업무를 대행하게 한 사실을 증명할 수 있는 서류(「소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률」 제20조제3항에 따라 소방대상물의 자체소방대장 또는 소방시설관리업자에게 소방안전관리 업무를 대행하게 한 경우에만 해당하며, 이 경우에는 업무대행을 하는 관리업자의 명칭과 계약기간을 “그 밖의 필요한 사항”란에 적어야 합니다) 1부 5. 「기업활동 규제완화에 관한 특별조치법」 제29조제3항 또는 제30조제2항에 따라 당해 특정소방대상물의 소방안전관리자를 겸임할 수 있는 소방안전관리자로 선임된 사실을 증명할 수 있는 서류 또는 선임사항이 기록된 자격수첩	선임된 소방안전관리자의 국가기술자격증(「소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률 시행령」 제23조제1항제2호 및 제3호, 같은 조 제2항 제1호 및 제2호, 같은 조 제3항 제1호 및 제2호에 해당하는 사람만 해당합니다) 다만, 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 사본을 첨부하여야 합니다.	없음
행정정보공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
기재요령
「소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률」 제20조제3항에 따라 직위를 지정하여 선임하는 경우에는 성명란에 직위명을 기입하고 직위란은 기입하지 아니합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.		(뒤쪽)
공동으로 선임된 소방안전관리대상물 현황
소방안전관리대상물명칭	소방안전관리등급 [ ] 특급 [ ] 1급 [ ] 2급
대표자	전화번호
주소
건물규모 지하 층, 지상 층, 연면적 ㎡, 바닥면적 ㎡, 동
소방안전관리대상물명칭	소방안전관리등급 [ ] 특급 [ ] 1급 [ ] 2급
대표자	전화번호
주소
건물규모 지하 층, 지상 층, 연면적 ㎡, 바닥면적 ㎡, 동
소방안전관리대상물명칭	소방안전관리등급 [ ] 특급 [ ] 1급 [ ] 2급
대표자	전화번호
주소
건물규모 지하 층, 지상 층, 연면적 ㎡, 바닥면적 ㎡, 동
공동으로 선임된 소방안전관리대상물의 위치도