■ 소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙[별지 제19호의2서식] <신설 2015.1.9.>
소방안전관리보조자 선임신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.										(앞 쪽)
접수번호			접수일자					처리기간		즉시
소방안전관리 대 상 물		상호(성명) (용도구분 : )				등 급 [ ] 특급 [ ] 1급 [ ] 2급
		소 재 지 (전화: )
		구 조 지하 층, 지상 층, 연면적 ㎡, 바닥면적 ㎡
소 방 안 전 관 리 보 조 자	선임	성명			생년월일				성별
		주소 (이메일 주소 : ) (전화: )
		직위			선임일자
		경력 (총선임기간 : )			최종교육일자 년 월 일
	해임	성명			생년월일				성별
		주소 (전화: )
		해임일자			해임사유
그 밖 의 필 요 한 사 항
「소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률」 제20조제2항 후단, 같은 조 제4항 및 같은 법 시행규칙 제14조의2제2항에 따라 소방안전관리보조자를 선임하였기에 이에 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 소방서장 귀하
신고인 제출서류							담당 공무원 확인사항				수수료
1. 소방시설관리사 자격수첩 2. 소방안전관리자수첩 3. 특급, 1급 또는 2급 소방안전관리에 관한 강습교육수료증 1부 4. 해당 소방안전관리대상물에 소방안전 관련 업무에 근무한 경력이 있는 사람임을 증명할 수 있는 서류 1부 * 「소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률 시행령」 제23조제4항 각 호의 자격요건 중 해당 자격을 증명할 수 있는 서류만을 제출합니다.							선임된 소방안전관리보조자의 국가기술자격증(소방안전관리보조자의 자격 확인을 위하여 필요한 경우만 해당합니다). 다만, 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 사본을 첨부하여야 합니다.				없음
행정정보공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
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						(뒤쪽)
소방안전관리보조자 선임인력 연명부
연번	성명	생년월일	선임일자	자격종류 (자격번호)	전화번호 (휴대전화)		직무/ 직위
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